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福建:1.7亿元建医保网络 患者异地就医实时结算
  • 福建:1.7亿元建医保网络 患者异地就医实时结算

  • 2010-08-03 09:59 余列江 中国劳动保障报
    福建省人力资源和社会保障厅副厅长赖诗卿说,福建省投入1.7亿用于医保信息系统建设,并建立统一标准的医保信息管理系统,门诊、住院、药店购药全部持医保卡实时结算,清单与明细等实时传递,经办机构网上稽核。

    随着医疗保险覆盖面的不断扩大、参保人员流动性的增加,异地就医的报销与监管成为困扰参保者及医保管理部门的一大难题。福建省探索在不统一医保政策、不转移医保关系、不改变待遇标准、不影响常规就医流程的前提下,通过实施全省医疗保险信息系统联网、搭建异地就医医疗费用稽核与结算平台、统一全省技术规范与业务流程等手段,实现了参保者省内异地就医费用实时结算,在一定程度上解决了参保人员异地就医费用垫付多、报销难、负担重及医保经办机构监管不到位等问题。

    就此,记者采访了福建省人力资源和社会保障厅副厅长赖诗卿。

    记者:据了解,福建省是通过全省医保信息系统联网实现异地就医实时结算的,在各地信息系统不是统一建设的情况下,是如何做到全省医保信息系统联网的?各级信息系统的联网都做了哪些技术性的改造?

    赖诗卿:我省医保各统筹区的信息系统是分别建设的,但在福建省城镇职工基本医疗保险2001年全面启动之前,福建省人社厅就先期制定下发《城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见》和《城镇职工基本医疗保险管理信息系统医院网络接口技术规范》等文件,对各统筹区医保信息系统建设统一规范,统一标准,为之后的联网运行打下了基础。全省累积投资1.7亿用于医保信息系统建设,10个统筹区均建立了技术标准基本统一的医保信息管理系统。统筹区内网络接口统一、数据集中处理,定点服务机构通过DDN专线或DSL专线与当地医保经办机构联接。医保经办机构的所有业务均在信息管理系统上完成,市、县、乡三级联网,门诊、住院、药店购药全部持医保卡实时结算,清单与明细等实时传递,经办机构网上稽核。

    2006年我省正式启动福建省医疗保险信息系统全省联网工程,充分利用已建成、独立运行的各设区市医保信息系统,在省医保中心设立全省医保系统异地结算中心,执行异地医疗数据的分发、存储、统计、查询等功能,并通过光纤线路,建立起连接省直与九个设区市医保系统统一管理的医疗保险业务专网。

    建设项目主要包括三个方面:一是对省医保中心和九个设区市医保中心的网络设备进行升级改造。网络建设按照劳动保障部“金保工程”网络建设规范及省劳动保障厅《金保工程主干网互联方式评审意见》的要求,通过光纤连接将各设区市医保中心、省医保中心的网络互联起来组成一个医保业务专网,构成高速、稳定的星型网络拓扑结构。全省联网技术路线采用三层B/S/S和C/S/S相结合的技术路线。整个系统由客户端、应用服务器和数据库服务器三个部分组成。应用服务器、数据库服务器各由1台小型机组成,客户端是PC机或WINDOWS终端;二是在省医保中心设立异地结算中心系统,其作为连接各地市医疗保险系统的中心节点,进行异地医疗费用信息传输、智能数据转换,承担全省医保经办机构与定点医疗机构的异地就医费用数据结算工作。异地结算中心由全省联网小型机、路由器、千兆主交换机等组成,全省各统筹区均配备路由器。全省联网结算中心通过SDH线路与各地市进行联网。全省联网定点医疗机构要求专线带宽为以上,定点零售药店专线带宽为128K以上;三是开发相应的应用软件。全省联网软件与基本医疗保险管理软件结构基本相似,包括系统管理、异地就医登记管理、异地就医卡管理、异地就诊收费管理、异地结算管理、异地查询管理等模块。

    记者:统一医保药品、诊疗项目与服务项目目录编码及技术规范,是实现异地医疗费用准确结算和联网数据共享的前提,也是联网成败的关键,这对异地就医实时结算又是一个技术性的难点,请问是如何实现的?

    赖诗卿:一是会同省物价局历经3年共同研究开发建立药品编码库。20位药品编码按照国家药典分类的总体原则,采用一一对应的方式,从大类到小类的方法定义每一层编码,使各种不同名称、商品名、规格、剂型、生产级别、价格、厂家的药品都有一一对应的编码。上市流通药品的政府定价、招标价格等由物价部门负责及时维护,同时省价格监测中心通过与医保信息系统联网对医疗机构医疗服务收费进行价格实时监测;二是与省卫生厅联合编制全省诊疗项目、服务设施项目及医用消耗性材料编码,采用与药品编码相似的树型结构。编码库目前已收录3.4万条药品和诊疗编码信息,其中医保目录范围约占74%,基本涵盖了福建医疗市场流通的药品及检诊项目。2007年,我省制定出台《福建省医保目录库新编码申报管理通知》,对申报材料受理、医保项目编码审定、文件发布、信息系统导入及监督管理等方面做了明确规定;三是在在数据接口规范方面,我们与卫生等部门密切配合制订了全省统一的医保医院数据接口,确保就医明细数据传送的准确性;采用疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)方法,制订了住院病案首页传送数据规范,内容包括入院诊断、出院诊断、手术编码等信息,为医疗费用稽核提供了可靠的依据;四是统一全省医疗保险联网技术规范,制订全省统一的IC卡读卡器技术标准,统一发票格式,统一开发联网登记、审批、制卡、收费、稽核、结算等软件。

    记者:信息系统的联网、药品目录的统一,对整个系统的业务流程也提出了一个新的要求,请问你们是如何推动这项工作的有序进行?

    赖诗卿:目前我省有85个医保经办机构、495家异地定点医疗服务机构、10万多异地参保人员,只有执行统一的异地就医业务流程,才能使全省异地医疗工作有序、协调进行。省厅下发了《关于进一步做好全省医疗保险信息系统联网及异地医疗服务管理有关工作的通知》,对异地就医审批、异地医疗卡制发、异地就医流程、异地医疗费用稽核与结算等工作提出统一要求。

    记者:异地就医的申请、领取就医卡以及异地就医的变更需要一个什么的流程?

    赖诗卿:异地退休安置、异地工作、异地生活、临时转外就医的参保人员,首先由个人向参保地经办机构提出申请,填写全省统一的《异地医疗申请表》,自行选择全省联网定点医院和药店。申请获得批准后,参保地医保经办机构将异地就医人员信息发送至全省联网信息系统,参保人员可在参保地或就医地的医保经办机构制领、补制异地就医卡。

    办理异地医疗的参保人员,如需变更医疗地、定点医疗机构等,应向参保地医保经办机构提出申请。异地医保卡的冻结、解冻等均由参保地医保经办机构负责。异地医保卡的挂失、解挂失参保地与就医地医保经办机构均可办理。

    记者:异地就医对于参保人员来说,最关心的是享受的医保待遇是否一样,购药和费用结算是否方便,请您介绍一下这方面的情况?

    赖诗卿:参保人员到全省联网定点服务机构刷卡就医购药结算时,医疗费用数据通过就医地医保网络上传至全省联网系统,再传送到参保地数据中心进行处理,尔后将计算结果返回就医地医疗机构,从而实现异地就医医疗费用的实时结算。参保人员异地医疗相关信息同时存储在异地结算中心、参保地和就医地医保信息系统中,整个过程由系统自动完成,对参保人而言,其就医过程与在参保地就医基本相同,并确保本人享受的医疗保险待遇保持不变。

    异地医疗费用结算在联网软件平台完成,由全省异地结算中心统一生成结算数据,参保人员现金支付部分直接与定点医院(或药店)结算,个人帐户与统筹基金支付部分先由医疗地经办机构与定点医院(或药店)结算后,各统筹区经办机构之间再进行相互结算。省异地结算中心按季度生成结算数据,各设区市医保经办机构财务人员打印结算相关报表。参保地医保经办机构应就异地就医人员的医疗费用应及时与就医地医保经办机构进行结算。统筹区内市、县、区医保经办机构异地医疗费用通过财务报表逐级进行费用分解相互结算,从而降低医保经办机构间直接汇款结算差错率,简化结算流程,提高结算效率。

    记者:实现信息系统联网后,你们是如何做好异地医疗费用稽核的?

    赖诗卿:全省10个统筹区有9个采用委托就医地经办机构进行费用稽核模式,泉州市为自主稽核模式。医疗费用稽核以采用全省统一软件进行网上稽核为主。就医地医保经办机构在规定时间内对异地医疗费用进行清算,尔后开始初审、复审,并将审核清单、汇总表等发至医疗机构进行确认,不合理费用结算时剔除。

    记者:推动全省医保信息系统联网,最主要的目的是解决广大参保人员异地就医结算难的问题,方便参保人员,请问目前全省有多少个定点服务机构?当前运行情况如何?

    赖诗卿:福建省医保联网系统自开通至今,全省联网异地定点服务机构已扩展至主要乡镇医疗机构,实现省、市、县、乡四级联网全省联网定点医疗服务机构495家,10万多参保人员办理异地医疗卡。2009年底全省累计发放异地就医卡近10万张,年度共发生医疗费用4.32亿元。其中异地转福州地区就医费用占全省异地就医总费用的76%。

    记者:如何提升医疗保险经办服务与管理水平?

    赖诗卿:省内各统筹区医保经办机构依托全省网络数据交换,通过相互委托管理,将异地参保人员的医疗服务管理纳入本地化管理,并通过签订定点医疗服务协议,对定点医疗机构的权利、责任、义务等作出明确规定,服务质量情况纳入年度考核与信用等级评定范围,达到规范管理,降低医疗费用、减轻参保人员负担及提高服务质量的目的。参保地医保经办机构工作人员也从繁杂的人工报销事务中解脱出来,腾出更多的时间和精力开展深层次医疗服务管理,同时通过全省网络系统跟踪本地参保人员在异地医疗情况,并与医疗地医保经办机构进行密切沟通,改变了异地就医管理失控状态,堵塞了管理漏洞,有效防范虚报冒领现象,避免医保基金的流失。

    全省联网系统中设立了统计、分析、预警、预测等功能模块,实现全省医保数据共享,管理部门可对全省医保基金、定点服务等方面运行情况进行实时监控,并对采集的数据进行汇总、分析,从而加强对政策执行情况的监测,为科学决策提供客观依据。

    记者:今后如何进一步完善医保实时结算工作?

    赖诗卿:我们将努力做好六项工作。一是继续推行全省统一的社会保障卡。二是系统及软件的进一步升级改造。三是提高医疗保险统筹层次。四是积极探索改进异地医疗费用稽核与结算办法。五是进一步加强与各统筹区医保经办机构、定点医疗机构之间的交流与协作。六是探索建立省际间参保人员异地就医委托管理新模式。

发布时间:2010-8-27